Ответ Министерства здравоохранения Российской Федерации на аналитическую записку членов СПЧ Льва Амбиндера и Аниты Соболевой

Ответ Минздрава России

 

Уважаемый Михаил Александрович!

Министерство здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Вашим письмом рассмотрело по компетенции аналитическую записку о некоторых практических проблемах в сфере соблюдения прав граждан на охрану здоровья, подготовленную членами Совета при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека Л.С. Амбиндером и А.К. Соболевой, и сообщает.

По вопросу 1. «Норматив времени для приема одного пациента сокращен до 12 минут».

Для однородных работ федеральным органом исполнительной власти, на который возложены функции управления, регулирования и координации деятельности в отрасли (подотрасли) экономики, могут разрабатываться и утверждаться по согласованию с Минтрудом России типовые (межотраслевые, отраслевые, профессиональные и иные) нормы труда (статья 161 Трудового кодекса и постановление Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. № 804 «О Правилах разработки и утверждения типовых норм труда»).

При этом типовые отраслевые нормы труда разрабатываются применительно к наиболее распространенным организационно-техническим условиям, что позволит большинству организаций применять их без дополнительной коррекции.

Приказом Минздрава России от 2 июня 2015 г. № 290н утверждены типовые отраслевые нормы времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога», которые в соответствии с установленными процедурами:
- проходили процедуру общественного обсуждения на едином портале regulation.gov.ru по адресу проекта: http://regulation.gov.ru/projects#npa=19589;
- рассматривались на заседании Межведомственной рабочей группой по организации нормирования труда, разработке профессиональных стандартов и уровней квалификации в сфере здравоохранения, созданной приказом Минздрава России от 5 апреля 2013 г. №200 и в составе которой представлены Профессиональный союз работников здравоохранения Российской Федерации, Некоммерческое партнерство «Национальная Медицинская Палата» в лице Президента Л.М. Рошаля, Комитет Государственной Думы по охране здоровья, заинтересованные федеральные органы исполнительной власти.

Указанный приказ в настоящее время проходит процедуру государственной регистрации в Минюсте России.

Необходимо отметить, что типовые отраслевые нормы времени фиксируют среднее время, которое затрачивает на выполнение всех работ, связанных с посещением одним пациентом врач-педиатр участковый, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог и врач- акушер-гинеколог (далее -врач-специалист) и которое составляет:
- для врача-педиатра участкового - 15 минут;
- для врача-терапевта участкового - 15 минут;
- для врача общей практики (семейного врача) - 18 минут;
- для врача-невролога - 22 минуты;
- для врача-оториноларинголога - 16 минут;
- для врача-офтальмолога - 14 минут;
- для врача-акушера-гинеколога - 22 минуты.

Руководителям организаций предоставлено право определять системы нормирования труда, включая нормы выработки, времени, нормативы численности и другие нормы, устанавливаемые в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации производства и труда (статьи 159, 160 Трудового кодекса Российской Федерации).

При этом, в соответствии со статьей 163 Трудового кодекса Российской Федерации работодатель обязан обеспечить нормальные условия для выполнения работниками норм выработки.

В соответствии с Методическими рекомендациями по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях, утвержденными приказом Минтруда России от 30 сентября 2013 г. № 504, нормы труда устанавливаются в учреждениях на основе типовых норм.

Типовые отраслевые нормы труда при определении системы нормирования труда организации с учетом норм статей 159 и 160 Трудового кодекса применяются в случае, когда организационно-технические условия труда в организации соответствуют тем, для которых разработаны типовые нормы.

Таким образом, нормы времени носят рекомендательный характер, являются основой для расчета норм нагрузки, нормативов численности и иных норм труда врачей медицинских организаций, оказывающих первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и не применяются для определения времени приема врачом-специалистом конкретного пациента.

По вопросу 2. «По-прежнему хроническим больным ряд лекарств не выписывают сразу на несколько месяцев, а заставляют приходить ежемесячно. Не выписывают лекарства, которых нет в наличии в аптечном киоске».

В целях улучшения доступности лекарственного обеспечения граждан Минздравсоцразвития России приняло приказ от 20 января 2011 г. № 13н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания», предусматривающий возможность выписки лекарственных препаратов гражданам старше трудоспособного возраста в рамках оказания государственной социальной помощи на курс лечения до 3-х месяцев. Указанная норма вступила в силу с февраля 2011 года.

Аналогичные положения содержаться и в приказе Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

При этом, в случае временного отсутствия лекарственных препаратов, необходимых гражданину, аптечное учреждение организует в течение 10 рабочих дней с даты обращения его отсроченное обслуживание или осуществляет отпуск аналогичного лекарственного препарата, взамен выписанного или иного лекарственного препарата по вновь выписанному рецепту.
Мониторинг осуществляется Росздравнадзором.

В настоящее время в целях повышения доступности лекарственной помощи гражданам старше трудоспособного возраста органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации проводят активную работу по адресной доставке лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения.

В июле 2014 года при поддержке Минздрава России в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения по сохранению на федеральном уровне централизованных закупок лекарственных препаратов по 7 высокозатратным нозологиям до 2018 года.

Минздравом России в октябре 2014 года проведены открытые аукционы на закупку лекарственных препаратов по высокозатратным нозологиям на 2015 год, заключены государственные контракты, и до конца декабря 2014 года осуществлена поставка лекарственных препаратов в регионы, обеспечивающая более, чем полугодовую потребность в них.

Организационная работа Минздрава России по своевременности доведения денежных средств до субъектов Российской Федерации, проведение селекторных совещаний, а также оптимизация закупок в самих субъектах (более 44% субъектов проводят централизованные закупки, а также в результате экономии средств создают переходящие запасы на следующий период) позволили создать товарные запасы в размере 3-6 месячной потребности 61% регионов в амбулаторном сегменте и 75% регионов в госпитальном сегменте.

В рамках плана первоочередных мероприятий по обеспечению устойчивого развития экономики и социальной стабильности в 2015 году с целью улучшение и поддержки лекарственного обеспечения граждан, в том числе имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, субъектам Российской Федерации дополнительно выделено 16 млрд. руб.

Конкретные случаи нарушения организации лекарственного обеспечения в субъектах Российской Федерации при предоставлении информации будут в установленном порядке рассмотрены.

По вопросу 3. «Отсутствует надежная система контроля за законностью помещения детей-сирот из интернатов в психиатрические больницы».

В соответствии с Федеральным законом от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве» (далее - Федеральный закон от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ) надзор за деятельностью опекунов и попечителей осуществляется органами опеки и попечительства по месту жительства подопечных либо, если опекуны или попечители назначены по их месту жительства, органами опеки и попечительства по месту жительства опекунов или попечителей.
Орган опеки и попечительства обязан осуществлять в порядке и в сроки, которые определяются Правительством Российской Федерации, проверку условий жизни подопечных, соблюдения опекунами и попечителями прав и законных интересов подопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также выполнения опекунами и попечителями требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей, определяемых в соответствии с частью 4 статьи 15 Федерального закона от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ.

Подопечные вправе обжаловать в орган опеки и попечительства действия или бездействие опекунов или попечителей.

Лица, которым стало известно об угрозе жизни или здоровью лица, находящегося под опекой или попечительством, о нарушении его прав и законных интересов, обязаны сообщить об этом в орган опеки и попечительства по месту фактического нахождения подопечного или прокурору. При получении указанных сведений орган опеки и попечительства обязан принять необходимые меры по защите прав и законных интересов подопечного и в письменной форме уведомить об этом заявителя.

Положения, относящиеся к правам, обязанностям и ответственности опекунов и попечителей, применяются к организациям, в которые помещены под надзор недееспособные или не полностью дееспособные граждане, в том числе к организациям для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

С учетом изложенного, механизм контроля за деятельностью опекунов и попечителей в части соблюдения прав и законных интересов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе по недопущению незаконного помещения в психиатрические больницы, урегулирован Федеральным законом от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ.

По вопросу 4. «Вместо изменения системы подсчета средней заработной платы врача таким образом, чтобы работа на 2 ставки по внутреннему совместительству не учитывалась в ее составе».

В соответствии с постановлением Минтруда России от 30 июня 2003 г. № 41 «Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры» в исключительных случаях для врачей и среднего медицинского персонала городов, районов и иных муниципальных образований, где имеется их недостаток, продолжительность работы по совместительству составляет месячную норму рабочего времени, исчисленную из установленной продолжительности рабочей недели.

Порядок исчисления средней заработной платы отдельных категорий работников бюджетной сферы осуществляется на основе данных Росстата о среднесписочной численности и фонде начисленной заработной платы, в соответствии с методологическими указаниями по заполнению форм федерального статистического наблюдения №№ П-1, П-2, П-3, П-4, П-5(м), утвержденных приказом Росстата от 28 октября 2013 г. № 428.

При этом состав фонда оплаты труда основан на соблюдении международных рекомендаций статистического учета и придерживается принципов, заложенных в конвенции Международной организации труда № 160 «О статистике труда», в резолюции, относящейся к интегрированной системе заработной платы, а также в итоговых документах 19 конференции Международной организации труда, состоявшейся в 2013 году.

Расчет среднемесячной заработной платы по отдельной категории медицинских работников по субъекту Российской Федерации производится на основании агрегирования по всем учреждениям социальной сферы (образование, здравоохранение, культура, социальное обслуживание) и науки государственной и муниципальной форм собственности, осуществляющим деятельность на территории субъекта Российской Федерации, данных о фонде начисленной заработной платы с учетом заработной платы на работе по внутреннему совместительству и численности работников данной категории.

Данная Методика едина для всех статистических наблюдений за заработной платой, проводимых в стране, в том числе организованного во исполнение поручения Президента Российской Федерации от 17 июля 2012 г. №Пр-1798 (пункт 10) статистического наблюдения показателей средней заработной платы работников, в отношении которых предусмотрены мероприятия по повышению заработной платы в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
Такой подход позволяет обеспечить стабильность и сопоставимость динамики показателей заработной платы как по субъектам Российской Федерации, так и в других разрезах (по видам экономической деятельности, формам собственности и др.).

Данная Методика расчета заработной платы обсуждалась на совещаниях у Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации О.Ю. Голодец, при этом внесение изменений в действующую методологию расчета показателя «среднемесячная заработная плата» признано нецелесообразным.

По вопросу 5. «Сокращается средний медперсонал в поликлиниках, в том числе медсестры в процедурных кабинетах, что не согласуется с тенденцией переносить помощь из стационаров в амбулаторное звено. Отсутствует возможность вызова медсестры на дом для проведения курса инъекций инвалидам 1-й группы, лежачим больным, пожилым гражданам с расстройствами психики (деменцией). Можно было бы предусмотреть это, в крайнем случае, как платную услугу по социальным ценам для ряда льготных категорий».

В соответствии с пунктом 8 приложения № 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение), утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н для организации работы поликлиники в ее структуре рекомендуется предусматривать в том числе процедурный кабинет. Приложением № 2 к Положению предусмотрена 1 должность медицинской сестры процедурной на 10 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.

В соответствии с пунктом 7 Положения первичная медико-санитарная помощь оказывается в том числе амбулаторно в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся.

В соответствии с приложением № 1 к Положению руководство поликлиникой осуществляет главный врач.

Таким образом, функции по проведению лечебно-диагностических мероприятий маломобильным гражданам на дому возлагаются на медицинских работников руководителем медицинской организации.

По вопросу 6. Большое количество нареканий у пациентов поликлиник вызывает система заказа карты, которую в случае обращения ко врачу без предварительной записи приходится ожидать от получаса до полутора часов. При лимите времени на прием в 12 минут это лишает пациентов, обратившихся за оказанием экстренной помощи или за рецептом, возможности получить помощь в случае неявки кого-либо из записавшихся».

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится в том числе организация оказания первичной медико-санитарной помощи.

В соответствии с приложением № 4 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н регистратура является структурным подразделением, обеспечивающим формирование и распределение потоков пациентов, своевременную запись и регистрацию больных на прием к врачу, в том числе с применением информационных технологий. Основной задачей регистратуры является в том числе систематизированное хранение медицинской документации пациентов, обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей.

В соответствии с приложением № 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543 н руководство поликлиникой осуществляет главный врач.

Таким образом, своевременная доставка медицинской документации пациентов в кабинет врача, в том числе медицинской документации пациентов, обратившихся без предварительной записи, является задачей регистратуры. Организация работы регистратуры и контроль за ее деятельностью являются обязанностями главного врача медицинской организации.

По вопросу 7. «Минздрав России по-прежнему не публикует на своем сайте отчеты об исполнении министерством госбюджета».

В целях реализации Федерального закона от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления» Минздравом России на заседании Общественного совета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации был представлен доклад «Об исполнении в 2014 году бюджета здравоохранения и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)».

В соответствии с абзацем 2 пункта 2 раздела 2 протокола заседания Общественного совета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации № 18 от 13 мая 2015 г. решено признать исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2014 году и бюджета здравоохранения в 2014 году соответствующими плановым значениям.

Кроме того, Минздравом России ежеквартально публикуется в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: http://www.rosminzdrav.ru/ и http://programs.gov.ru/ данные о реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 №295, в том числе информация о расходах федерального бюджета на ее реализацию.

По вопросу 8. «В 2015 году серьезно ухудшилось обеспечение и псу. i и новы м и помпами детей с сахарным диабетом 1 типа за счет госбюджета».

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» утвержден перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее -перечень).

В перечень (эндокринология, педиатрия) включено комплексное лечение, включая установку средств суточного мониторирования гликемии с компьютерным анализом вариабельности суточной гликемии и нормализацией показателей углеводного обмена с системой непрерывного введения инсулина (инсулиновая помпа).

Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы утвержден приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 930н.

Предоставление расходных материалов к инсулиновой помпе законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» определен перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецепту врача бесплатно или с 50-процентной скидкой со свободных цен. В перечень групп населения включены дети-инвалиды до 18 лет, в перечень групп заболеваний - диабет.

Таким образом, обеспечение всеми лекарственными средствами и средствами диагностики контроля уровня сахара в крови детей, страдающих сахарным диабетом, не зависит от наличия у ребенка статуса ребенок-инвалид.

Кроме того, в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ) ребенок-инвалид имеет право на получение государственной социальной помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

В настоящее время амбулаторная помощь детям и подросткам, больным сахарным диабетом 1 типа, осуществляется согласно «Стандарту специализированной медицинской помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете (условия оказания медицинской помощи: плановая)», утвержденному Минздравом России от 9 ноября 2012 г. №750н.

Согласно данному стандарту, медицинская услуга А09.05.023.002 -«Исследование уровня глюкозы крови с помощью анализатора» предполагает 1460 измерений уровня глюкозы крови в течение 1 года. Под словом «Анализатор» понимается как стационарный лабораторный анализатор для определения уровня глюкозы в крови, так и применяемый в домашних условиях портативный глюкометр.

Кроме того, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9 января 2007 г. № 1 «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи» в данный Перечень включены: иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручка.

Следует отметить, что, в целях недопущения отказов в обеспечении медицинскими изделиями при предоставлении набора социальных услуг Министерство здравоохранения Российской Федерации для сведения руководителей органов здравоохранения субъектов Российской Федерации в информационном письме на официальном сайте Минздрава России сообщило следующее:

«Во исполнение Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 сентября 2014 г. № 968 «О порядке формирования перечней медицинских изделий» распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. № 2762-р утвержден перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, который вступил в силу с 1 января 2015 года (далее - перечень медицинских изделий).

Ранее обеспечение медицинскими изделиями отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной в виде набора социальных услуг, осуществлялось в соответствии с Перечнем изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 9 января 2007 г. № 1, который включал три позиции (иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручки).
В целях сохранения прежнего уровня социальных гарантий и недопущения ущемления социальных прав указанной категории граждан действующий в настоящее время перечень медицинских изделий, сформированный согласно номенклатурной классификации медицинских изделий, включает вышеуказанные позиции.
Иглы инсулиновые - игла-скарификатор автоматическая (код вида медицинского изделия - 216340);
Тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови - система мониторинга глюкозы в крови для домашнего использования (использования) у постели больного в целях диагностики in vitro (код вида медицинского изделия - 300680);
Шприц-ручка - автоинъектор инсулина стандартный, со сменным картриджем (код вида медицинского изделия - 136320).»

Одновременно сообщаем, что субъекты Российской Федерации за счет средств собственного бюджета вправе принять решение о предоставлении детям дополнительных лекарственных средств, а также медицинских изделий.

По вопросу 9. «Развивается практика отказов в обеспечении детей с орфанными (редкими) заболеваниями дорогими лекарствами».

Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ответственность за организацию медицинской помощи и лекарственного обеспечения граждан, страдающих орфанными (редкими) заболеваниями, возложена на органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 1273, предусматривает, что за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» определено, что дети-инвалиды в возрасте до 18 лет обеспечиваются всеми лекарственными средствами по рецептам врачей бесплатно.

Лекарственный препарат под международным непатентованным наименованием Этанерцепт (торговое название «Энбрел») включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 2782-р.

В рамках плана первоочередных мероприятий по обеспечению устойчивого развития экономики и социальной стабильности в 2015 году с целью улучшение и поддержки лекарственного обеспечения граждан, в том числе имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, субъектам Российской Федерации дополнительно выделено 16 млрд. руб. При этом, в том числе на организацию обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности, постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2015 г. № 609 «О предоставлении в 2015 году из федерального бюджета иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации в целях улучшения лекарственного обеспечения граждан» в субъекты Российской Федерации направляются бюджетные средства в размере 12 млрд. руб.

Конкретные случаи нарушения организации лекарственного обеспечения в субъектах Российской Федерации при предоставлении информации будут в установленном порядке рассмотрены.
 

С уважением,
Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации                  Т.В. Яковлева

Аналитическая записка членов Совета

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЗАПИСКА
о некоторых практических проблемах в сфере соблюдения прав граждан
на охрану здоровья

1. Норматив времени для приема одного пациента сокращен до 12 минут. В это время входит и первичный, и вторичный прием, и прием у таких специалистов, как окулист (который должен измерить глазное давление, подобрать очки и т.п.), акушер-гинеколог (в том числе при первичном приеме беременных, которых нужно взвесить, измерить, заполнить им специальную карту и т.п.), хирург, невропатолог, гинеколог (у которых нужно раздеваться). Экстренный прием пациентов, которым нужна неотложная помощь и которые не могут ждать две недели по записи, производится в счет этих же 12 минут, отведенных на других пациентов, дополнительного времени на такие случаи не выделяется. Компьютерная система учета времени не предусматривает перерыва для посещения врачом туалета или для других неотложных дел.

Поскольку в это время невозможно уложиться, врачи вынуждены экономить время за счет повторных посещений, выписки рецептов и т.п. В результате в картах появляются записи о приемах, которых не было, пациентов заставляют по несколько раз приходить за выпиской льготного рецепта и т.п. Растет напряжение между врачами и пациентами, врач работает в условиях стресса, а пациентам приходится приходить ко врачу даже тогда, когда у него возникает чисто технический вопрос.

2. По-прежнему хроническим больным ряд лекарств не выписывают сразу на несколько месяцев, а заставляют приходить ежемесячно. Не выписывают лекарства, которых нет в наличии в аптечном киоске, хотя по правилам рецепт должен выписываться и храниться в киоске, пока не поступит лекарство. Ряд врачей отказывается выписывать льготные рецепты хроническим больным, когда за рецептами приходят родственники, и требуют обязательного присутствия самого пациента.

Например, по поводу ксилатана (глазные капли) врач объяснила это тем, что поступило всего 10 флаконов и при выписке одному пациенту рецепта сразу на 3 месяца другие пациенты останутся без капель. Окружной     невролог,     подтверждающий     выписку     «Галантамина (реминила)» пациенту с болезнью Альцгеймера в п-ке № 220 г. Москвы, отказался выписывать лекарство на 3 месяца, сообщив, что это право, а не обязанность врача, и он не видит необходимости выписывать его сразу на срок до 3- месяцев пациентке 82 лет, не передвигающийся самостоятельно.

3. Отсутствует надежная система контроля за законностью помещения детей-сирот из интернатов в психиатрические больницы. Нет механизма, который бы позволял выявлять нарушения, поскольку система является закрытой для общественного контроля, а родственников у сирот нет.

Совет при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека (далее - Совет) в своих рекомендациях по итогам специального заседания на тему «Право граждан на охрану здоровья: проблемы и перспективы» от 20 ноября 2014 г. дал конкретные предложения (в сокращении):

а) обязать интернаты для детей-сирот в каждом случае помещения ребенка в психиатрическую больницу в течение одного дня извещать о такой госпитализации органы опеки и попечительства, а также регионального Уполномоченного по правам ребенка;
б) установить, чтобы медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь в стационарных условиях , проводила в течение 48 часов обязательное психиатрическое освидетельствование ребенка комиссией врачей-психиатров; если комиссия признает госпитализацию обоснованной, то заключение комиссии в течение 24 часов должно быть направлено в суд по месту нахождения медицинской организации для решения вопроса о дальнейшем пребывании в ней ребенка;
в) ввести в практику, чтобы при рассмотрении в суде вопроса о госпитализации в психиатрическую больницу каждый ребенок был представлен независимым от органов опеки и попечительства и учреждений для детей-сирот юристом;
г) ввести в отчетность детских психиатрических больниц сведения о том, какое количество среди общего числа госпитализированных детей составляют дети - сироты, в том числе отдельной строкой - сколько из них повторно в течение года.

В ответном письме Минздрава России, поступившем в адрес Совета, сообщалось:
«Большинство вопросов, изложенных в рекомендациях по данному разделу, урегулированы законодательством Российской Федерации и являются следствием неисполнения отдельными медицинскими работниками своих должностных обязанностей».

Однако данные вопросы не урегулированы российским законодательством! Они урегулированы Постановлением и рядом Определений Конституционного Суда РФ, причем только в отношении взрослых недееспособных лиц. Помещение детей-сирот в психиатрические клиники по инициативе учреждений, в которых они находятся, считается «добровольной госпитализацией», поскольку на нее дано согласие законного представителя (учреждения). Соответственно, на эти случаи не распространяются положения законодательства и гарантии, существующие для контроля над недобровольной госпитализацией.

В отличие от позиции Минздрава России, позиция Правительства Москвы в этом вопросе совпадает с нашей, они согласны, что о помещении детей-сирот в психиатрические больницы должны извещаться органы опеки и попечительства, которые должны давать свое согласие, и в течение ближайших суток госпитализация должна быть подтверждена судебным решением (как это делается в отношении взрослых недееспособных пациентов).

Результат такой беспечности: доследственная проверка Следственного комитета РФ в детском отделении 15-й психиатрической больницы г. Москвы, которая началась в марте 2015 г. вскоре после получения ответа из Минздрава России, по жалобам подростков сразу в несколько ведомств — Следственный комитет, Генпрокуратуру, Минздрав, аппарат Уполномоченного по правам ребенка. По словам заявителя, Г. был отправлен из "Радуги" на принудительное лечение в психиатрическую больницу не по медицинским показаниям, а за "асоциальное поведение". Господин Казадаев утверждал, что другие подростки из "Радуги" также жаловались ему на то, что руководство сиротского учреждения отправляет их в психиатрический стационар "за плохое поведение". Подробнее: http://kommersant.ru/doc/2718407 Аналогичные жалобы поступили в Совет из г. Воркуты, где детей из приемной семьи также поместили в психиатрическую больницу по инициативе интернатов. К сожалению, в случае помещения детей 9-10 лет у нас нет возможности получить от них заявление или жалобу, поэтому до правозащитников доходят только жалобы 16-17-летних подростков (в том числе по помещению в стационары их младших братьев и сестер).

Таким образом, речь идет вовсе не о «неисполнении отдельными медицинскими работниками своих обязанностей», а о системном нарушении прав детей-сирот, и масштаб таких нарушений не виден только потому, что информация о них не просачивается за стены психиатрических больниц. Совет будет добиваться того, чтобы сделать систему помещения детей в психиатрические клиники прозрачной и законной.

4. Вместо изменения системы подсчета средней заработной платы врача таким образом, чтобы работа на 2 ставки по внутреннему совместительству не учитывалась в ее составе, нам сообщают, что такова методика расчета средней зарплаты. Но Совет предлагает как раз поменять такую методику. Врач не должен работать на 2 ставки, потому что сутки для него не становятся в 2 раза длиннее - в отличие от очереди для пациентов.

5. Сокращается средний медперсонал в поликлиниках, в том числе медсестры в процедурных кабинетах, что не согласуется с тенденцией переносить помощь из стационаров в амбулаторное звено. Отсутствует возможность вызова медсестры на дом для проведения курса инъекций инвалидам 1-й группы, лежачим больным, пожилым гражданам с расстройствами психики (деменцией). Можно было бы предусмотреть это, в крайнем случае, как платную услугу по социальным ценам для ряда льготных категорий.

6. Большое количество нареканий у пациентов поликлиник вызывает система заказа карты, которую в случае обращения ко врачу без предварительной записи приходится ожидать от получаса до полутора часов. При лимите времени на прием в 12 минут это лишает пациентов, обратившихся за оказанием экстренной помощи или за рецептом, возможности получить помощь в случае неявки кого-либо из записавшихся.

7. Минздрав России по-прежнему не публикует на своем сайте отчеты об исполнении министерством госбюджета. В соответствии с Федеральным законом от 09.02.2009 N 8-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления" и Постановлением Правительства РФ №953 от 24 ноября 2009 года (пункт 31) министерство обязано ежеквартально публиковать у себя на сайте «сведения об использовании федеральным органом исполнительной власти.... выделенных бюджетных средств». Еще в 2013 году сотрудники Минздрава России объясняли неисполнение 8-ФЗ и правительственного постановления обновлением сайта министерства. Теперь нет и этих объяснений. Попытки заполучить отчетные материалы вручную безрезультатны. Отсутствие оперативных отчетных материалов серьезно усложняет работу средств массовой информации, некоммерческих организаций и благотворительных фондов, которые специализируются на помощи государственным клиникам и больным гражданам по их обращениям.

8. В 2015 году серьезно ухудшилось обеспечение инсулиновыми помпами детей с сахарным диабетом 1 типа за счет госбюджета. Очередь на получение бюджетной помпы теперь составляет 2-4 года в Петербурге, Саратове, Ростове на Дону, Ставрополе, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге, Уфе, Иркутске, Владивостоке, Оренбурге. На Ростовскую область с населением 4,2 млн. человек выделено 10 помп при потребности 60. При этом в большинстве регионов местные власти препятствуют благотворительным фондам публично, при помощи средств массовой информации, собирать пожертвования на покупку помп. Официального запрета нет, но стоит появиться публикации, как региональный Минздрав запрещает детским эндокринологам впредь сотрудничать с благотворительными фондами (Оренбург). Или немедленно обеспечивают героя публикации помпой - за счет очередника (Саратов, Нижний Новгород, Оренбург). Или выдают герою публикации недоукомплектованную помпу (Саратов). Повсюду ссылаются на указания из Москвы обеспечивать детей-диабетиков инсулиновыми помпами на бюджетные средства.

Участились случаи отказов в продлении инвалидности детям с сахарным диабетом 1 типа при отсутствии выраженных тяжелых осложнений. В большинстве семей мама вынуждена сидеть с ребенком, чтобы системно контролировать уровень сахара в его крови. В неполных семьях пенсия ребенку и пособие матери по уходу за ребенком-инвалидом являются единственным источником существования. Такие дети не могут сидеть на картошке и макаронах - им требуется диетическое питание.

Отсутствие такого питания обрекает детей-диабетиков на серьезные осложнения.

9. Развивается практика отказов в обеспечении детей с орфанными   (редкими)   заболеваниями   дорогими   лекарствами. Поскольку большинство регионов из-за бюджетного дефицита не в состоянии профинансировать закупку лекарств детям с орфанными заболеваниями, практика отказов снабжать таких детей лекарствами принимает экзотические формы. Девятилетнему Косте Петрову, больному ювенильным артритом с системным началом, требуется препарат энбрел. Стоимость лечебного курса 362 496 руб. - лекарство надо вводить еженедельно в течение года. Департамент здравоохранения Приморского края предложил Петровым привозить мальчика во Владивосток в краевую детскую больницу №2. Процедура занимает 10-12 минут. От Дальнегорска, где живет семья, до Владивостока 540 км добираться следует автобусом, другого транспорта нет. Проезд в один конец занимает 10 часов. Малыш передвигается с трудом, большую часть времени проводит в постели. Выдать лекарство матери, которая до болезни сына работала процедурной медсестрой, власти отказываются, уверяя мать, что вводить энбрел должен специально подготовленный врач. Местным же благотворительным фондам Приморский департамент здравоохранения мотивирует отказ выдать энбрел матери его отсутствием в перечне лекарств, утвержденных приказом Минздрава России от 18.09.2006 г. №665 и невозможностью закупки за счет федеральных средств. Однако в краевой больнице №2 можно лечиться «за счет фонда ОМС в полном объеме».

Настоящая аналитическая записка подготовлена членами Совета при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека Л.С.Амбиндером и А.К.Соболевой.